保険選びのコツや保険で知っておきたいことなどを
見直し前にチェック
最終更新日：2020年11月16日
【2020年最新版】高額療養費制度とは？
高額療養費制度とは、医療機関や薬局の窓口で支払った医療費が、暦月（月の初めから終わりまで）で一定額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。
69歳以下の一般的な所得の人は、暦月ごとの医療費の自己負担額のうち「80,100円＋（10割相当医療費－26万7,000円）×1％」以上かかった分については、払い戻されることになります。
【例】医療費自己負担が月30万円の場合
69歳以下の一般的な所得の人が、医療機関の窓口で医療費を30万円（100万円の3割負担）負担した場合、高額療養費制度を適用すると21万2,570円が払い戻されることになります。
自己負担額の上限
最終的な自己負担額となる毎月の「負担の上限額」は、加入者の年齢（70歳以上か）と所得水準によって異なります。ただし、「食費」や「居住費」など、高額療養費の支給対象とならないものもありますので注意しましょう。
なお、この医療費の負担額は、同じ暦月内での受診や、同じ世帯にいる同じ公的医療保険に加入している人の受診にかかった金額を合算することができます（一部、条件あり）。また、70歳以上の人の外来受診については、外来だけの自己負担額の上限がありますが、これは個人単位となります。
| 所得区分 | 暦月の負担の上限額 |
|---|---|
| 区分ア（標準報酬月額83万円以上の方） | 25万2,600円＋（総医療費－84万2,000円）×1％ |
| 区分イ（標準報酬月額53万～79万円の方） | 16万7,400円＋（総医療費－55万8,000円）×1％ |
| 区分ウ（標準報酬月額28万～50万円の方） | 80,100円＋（総医療費－26万7,000円）×1％ |
| 区分エ（標準報酬月額26万円以下の方） | 57,600円 |
| 区分オ（低所得者）（被保険者が市区町村民税の非課税者等） | 35,400円 |
※健康保険組合には、組合独自の「付加給付」として、この共通の額よりも低い負担の上限額を設定しているところもあります。
※国民健康保険では、自治体によって独自の基準を設けている場合があります。
※「区分ア」または「区分イ」に該当する場合、住民税が非課税であっても、標準報酬月額での「区分ア」または「区分イ」の該当となります。
| 適用区分 | 外来（個人ごと） | ひと月の上限額（世帯ごと） | |
|---|---|---|---|
| 現役並み | 年収約1,160万円～ （標報83万円以上/課税所得690万円以上） |
252,600円+（医療費-842,000）×1% | |
| 年収約770万円～約1,160万円 （標報53万円以上/課税所得380万円以上） |
167,400円+（医療費-558,000）×1% | ||
| 年収約370万円～約770万円 （標報28万円以上/課税所得145万円以上） |
80,100円+（医療費-267,000）×1% | ||
| 一般 | 年収約156万円～約370万円 （標報26万円以上/課税所得145万円未満など） |
18,000円 （年14万4千円） |
57,600円 |
| 住民税非課税など | Ⅱ 住民税非課税世帯 | 8,000円 | 24,600円 |
| Ⅰ 住民税非課税世帯 (年金収入80万円以下など) |
15,000円 | ||
※70歳以上の人の外来だけの上限額は、個人単位となります。
※現役並み所得者に該当する場合は、住民税が非課税等であっても現役並み所得者となります。
自己負担の上限の減額
直近の12ヵ月間に、すでに3回以上高額療養費の支給を受けている場合には、その月の自己負担額の上限がさらに引き下がります。詳しくは、加入している公的医療保険の機関にお問い合わせください。
※掲載内容は、2020年11月現在のものです。社会保険は頻繁に法改正や変更がありますので、内容を保証するものではありません。詳しくは各行政機関（日本年金機構・厚生労働省・お住まいの地域の役場窓口など）にお問い合わせください。
